Причина проверки: Причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера..
Выявленные нарушения: 1. выявлены нарушения в применении стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций: - не определялась сатурация крови (нет сведений в дневнике врача); - не проведено исследование газового состава крови; - несвоевременное назначение антибактериальных препаратов, также не назначены максимальные дозы антибактериальных препаратов; - не рассмотрен вопрос о переливании свежей замороженной плазмы с учетом прогрессирующей тромбоцитопении, дыхательной и почечной недостаточности, с учетом возможного развития ДВС-синдрома. 2.не в полном объеме проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части рассмотрения ведения и лечения пациента К.: - на заседании Врачебной комиссии по случаю летального исхода пациента К. от 10.06.2020 не учтены результаты химико-токсикологического исследования от 02.06.2020 № 131 от КУЗ РА «Бюро судебно-медицинской экспертизы» на наличие этилового спирта в крови; - в диагнозе не отражено то обстоятельство, что 24.05.2020 в 17:20 были жалобы на рвоту с кровью; - формальное проведение оценки качества медицинской помощи по приказу Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - п.16 (достигнута стойкая нормализация температуры тела на момент выписки) чек-листа заполнен формально, т.к. пациент К. в принимал лечение всего 1 койко/день в БУЗ РА «Кош-Агачская районная больница». ... Подробнее..